בלוג 4

במפעל כימי נשפך חומר גלם יקר בעודף גדול לתוך הריאקטור. בתחקיר התברר שבחדר הבקרה של המפעל היו בלילה הקודם מס' התראות שווא על מפלס הנוזלים ולכן המפעיל ניתק את הגלאי.

נשאלת השאלה האם להעניש את המפעיל?

אני חושבת שהדבר הוא לא עניין של כן או לא מידיי, יש לבצע תחקיר מסודר ולענות על כל השאלות הרלוונטיות טרם ביצוע ההחלטה האם יש לפטר את המפעיל או לא.

הדבר הראשון שעלינו לשאול את עצמינו הוא למה נשפך חומר הכימי לתוך הריאקטור?  מהם הסיבות שהובילו לזה? ומי בשרשרת התהליך יכל/היה צריך למנוע את זה. הדבר השני הוא האם זהו המקרה הראשון מסוג זה שקורה, אם לא אז למה זה קרה פעם שעברה, מה היו הלקחים פעם שעברה והאם יושמו כמו שצריך או לא בחברה  - זהו סעיף שיכול לתת תשובה ללמה קרה מה שקרה שוב. 

דברים נוספים שחובה לבצע בתחקיר הם לבדוק האם זוהי פעם ראשונה שעובד מבצע פעולה כזאת? האם זו נורמה בחברה שמקובלת כבר זמן רב שכאשר יש הרבה התראות שווא אז אנו מכבים את הגלאי, ואם כן כמה זמן הנורמה הזאת כבר קיימת מבלי שאף שם לב, או שכן שם לב ובחר להעלים עין מהתופעה.

בסופו של דבר יש להגיע למסקנות ובכל מקרה חייב להיות אשמים במה שקרה ולא בטוח שהאשם הוא המפעיל, עונש הרתעתי ואף פיטורים למישהו חייבים להגיע כדי למנוע מקרים כאלה בעתיד אך גם שינוי נהלי החברה והגדלת הפיקוח והביקורת כלפי מה שמתנהל בחברה, כלומר יש להפיק לקחים מן האירוע ולראות מה הצכדים שיש לבצע כדי שמקרה כזה לא יחזור שוב.

שלוש הנקודות החשובות שלקחתי מן ההרצאה:

1.  מתי ואת מה לתחקר - על פי עיקרון פארטו אנו נבחר להתמקד באחוז   מסויים מהבעיות (לרוב 80%) ונתמקד בפתירן, כיוון שמשאבי הארגון מוגבלים נרצה לפתור את כל הבעיות המשמעותיות יותר לארגון.
עכשיו אין באפשרותינו לתחקר את כל הארגון ועל הכל, עלינו לבחור נושאים רלוונטים לכל גורם ולתחקר את עיקר הגורמים הרלוונטים מה גם שעודף תחקורים יגרום להתנגדות של העובדים מה שעלול לשבש את התחקיר.2. מותר לטעות, אך עלינו ללמוד מטעויות אלו, להשתדל לבצע מעקב אחר טעויות וכשלונות ולבצע צעדים על מנת להמעיט בטעיות אלה כמה שיותר וכדי שלא יקרו שוב בעתיד.

3. ההבדל בין תחקיר לחקירה - אנשים שנמצאים בתוך חקירה נוטים להתנגד, ומקבלים את ההרגשה ש"מחפשים" אותם, מחפשים את הטעויות שלהם וחמפשים אולי אף לפטר אותם. בתחקיר המצב הוא שונה, עלינו להסביר לעובדים שאנו מחפשים דרכים להתייעל ולא לחיפש אף אחד, המטרה היא לא פיטורים אלא רק ייעול תהליכים..